شيوه هاي نوين پيشگيري از ميگرن

شيوه هاي نوين پيشگيري از ميگرن

مجموعه: پيشگيري بهتر از درمان

شيوه هاي نوين پيشگيري از ميگرن     

مشخصه ميگرن مزمن عبارتست از حملات سردرد با خصوصيات ميگرن، در حداقل 15 روز در ماه به مدت حداقل سه ماه، به شرط آن كه اين سردرد مزمن به علت مصرف بيش از حد داروهاي مسکن براي درمان ميگرن حاد نباشد.

درسال 2003، جمعيت بين المللي سردرد (HIS)، معيارهاي تشخيصي جديدي براي ميگرن مزمن به عنوان عارضه ميگرن دوره اي تعيين كرد. مشخصه ميگرن مزمن عبارتست از حملات سردرد با خصوصيات ميگرن، در حداقل 15 روز در ماه به مدت حداقل سه ماه، به شرط آن كه اين سردرد مزمن به علت مصرف بيش از حد داروهاي مسکن براي درمان ميگرن حاد نباشد.

به طور كلي شيوع ميگرن، در نژادهاي غربي حدود 11% و شايعترين سن گزارش شده 25 تا 55 سال است.

ن بيشترين بيماران دچار ميگرن را تشكيل مي دهند. بررسي بيماران دچار ميگرن در ايالات متحده، نشان داده است كه طي 1 سال 2/17 % بيماران زن و، 6% آنها مرد بوده اند. بيش از 50% بيماران بررسي شده هرگز و يا حداقل در يك سال گذشته به پزشك مراجعه نكرده بودند. ميزان شيوع در آمريكا با ميزانهاي گزارش شده از انگلستان سازگار است (3/18% در بين ن و 6/7 % در ميان مردان) وبيشترين ميزان آن در ميان سفيدپوستان مشاهده شده است. بيشتر بيماران مبتلا به ميگرن، كمك پزشكي دريافت نمي كنند وبه داروهايي كه اغلب به صورت نسخه نشده (OTC) تهيه مي شود اكتفا مي كنند.

در نتيجه تداخل بيماري با تحصيل و شغل شايع است،همچنين هزينه هاي غير مستقيم بيماري بيشتر از هزينه مداخلات مستقيم پزشكي است.

يكي از فاكتورهاي خطر اصلي در تبديل ميگرن به حالت مزمن، دفعات زياد سردردهاي دوره اي همراه با مصرف بالاي داروهاي مسكن مي باشد. (با اين حال، مصرف بيش از حد داروها از تعريف ميگرن مزمن حذف شده وازمان ايجاد شده توسط مصرف بيش از حد داروها امروزه جداگانه طبقه بندي مي شود.)

ساير فاكتورهاي خطر براي تبديل به فرم مزمن شامل عوامل ناتوان كننده روحي، ويژگيهاي شخصيتي، استرس، ناراحتيهاي جسماني مانند فشار خون بالا، آلرژي ها، آسم، هيپوتيروئيديسم، اختلالات خواب و مصرف بيش از حد كافئين است. ميزان خطر همراه با هر كدام از حالات سوماتيك و فاكتورهاي مربوط به شيوه زندگي به صورت زير ارزيابي شده است: (OR بيماران مبتلا به ميگرن مزمن با بيماران دچار ميگرن غيرمزمن مقايسه شده است.) هيپوتيروئيدي 4/8 (P=0.0004) ، فشار خون بالا 9/6 (P<0.0001) ،آلرژي 5/3 (P=0.0001)، مصرف روزانه كافئين 9/2 (P=0.0008) ، آسم 4/2(0.03=(P .

فاكتورهاي گوناگون مانند مصرف زياد چربي، چاقي، مقاومت به انسولين، فعاليت بدني شديد، گرسنگي، قرص هاي ضد بارداري خوراكي و مصرف سيگار نيز ممكن است باعث افزايش سطوح چربيها و اسيدهاي چرب آزاد در گردش خون شوند كه خود به افزايش تجمع پلاكتي و افزايش سطوح پروستا گلاندين ها منجر مي شود.

به دنبال اين وقايع، اتساع عروق مغزي رخ مي دهد لذا هرکدام از اين فاكتورها مي توانند موجب افزايش خطر تبديل ميگرن هاي دوره اي به انواع مزمن شوند. دو عامل پاتولوژيك ديگر كه با ميگرن مزمن همراهي دارند عبارتند از ويروس اپشتين بار و ناهنجاري هاي ماده سفيد كه اين ناهنجاريها در تصويربرداري هاي رزونانس مغناطيسي ديده شده است (مورد آخر مطرح كننده اثر kindling است، به اين معني كه حمله هاي بيشتر منجر به تغييرات بيشتر مي شود).

ميگرن مزمن، همراه يا بدون استفاده از دارو، فرم شايع سردرد مزمن روزانه است (در 4% از جمعيت بالغين ديده مي شود و به عنوان سردردي كه بيشتر از 4 ساعت در حداقل 15 روز در ماه وبه مدت بيشتر از 6 ماه طول بكشد، تعريف مي شود.) تغيير ميگرن دوره اي به نوع مزمن، با افزايش تناوب دردها و نيز كاهش شدت آنها، همراه با تثبيت الگوي مداوم روزانه درد، مشخص مي شود. خطر ازمان در ميان بيماران دچار ميگرن بالاتر از افرادي است كه سردردهاي غير ميگرني دارند (به ترتيب 8% در برابر 5%).

به جز خطر تبديل به وضعيت مزمن، ميگرن هاي با تناوب بالا (مخصوصاً ميگرن همراه اورا) موجب افزايش خطر سكته ايسكميك مي شود كه به دليل همراهي آن با ريسك فاكتورهاي بيماري قلبي ـ عروقي است. در يك مطالعه اپيدميولوژيك با مقياس وسيع در هلند، افراد داراي ميگرن (در مقايسه با گروه كنترل) تمايل بيشتري به مصرف سيگار (43/1= (OR و تمايل كمتري به مصرف الكل داشتند (58/0 (OR، در حاليكه افراد دچار ميگرن همراه اورا بيشتر دچار ديس ليپيدمي (64/1 43/1 OR)، فشار خون بالا (76/1OR) و سابقه بيماري عروق كرونر يا سكته بودند (96/3 (OR.

در بيماراني كه دچار حمله هاي دوره اي فراوان هستند، پيشگيري اامي است. با اين حال تصميم گيري براي پيشگيري، يك قضاوت باليني است كه نه تنها به فراواني حملات بلكه به شدت حمله ها و همچنين ميزان اختلال در كاركرد طبيعي هر فرد بستگي دارد.

مناسب ترين داروي پيشگيري در هر فرد، با توجه به اثرات جانبي و احتمالاً مضر هر دارو، متفاوت است. به طور متداول، پيشگيري بايد در بيماراني كه 3 يا بيش از 3 حمله حاد در ماه دارند، انجام شود. با وجودي كه بسياري از پزشكان پيشگيري را زماني شروع مي كنند كه بيمار ميگرنهاي حاد بيشتري (مثلاً 6 بار در ماه) داشته باشد، اما بايد توجه داشت كه هدف از پيشگيري، تنها جلوگيري از حملات حاد بعدي نيست، بلكه در جلوگيري از تبديل به حالت مزمن نيز اهميت دارد.

داروهايي كه براي پيشگيري تأييد شده است شامل، داروهاي ضد صرع مثل توپيرامات و divalproex و داروهاي مهار كننده بتا ـ آدرنرژيك مثل پروپرانولول و تيمولول، بلوك كننده هاي كانال كلسيم، ضد افسردگي هاي سه حلقه اي، مهار كننده هاي انتخابي جذب مجدد سروتونين (SSRIS)، ضد افسردگيهاي جديدتر (شامل venlafaxine, duloxetins, mirtazapine)، ضد جنون هاي آتيپك، مهار كننده هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين، آنتاگونيستهاي رسپتور آنژيوتانسين II، داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي (شامل فرمولاسيونهاي (nonprescription، داروهاي ضد صرع مانند گاباپنتين و زوني ساميد، آنتي هيستامين ها مانند سيپروهپتادين و مكمل هاي حاوي منيزيم. در بعضي از موارد، منافع دارو بايد با خطرات ناشي از آن سنجش شود.

سودمندي استفاده از داروهاي ضد تشنج در پيشگيري از ميگرن به اين علت است كه هم صرع و هم ميگرن، اختلالات دوره اي و معمولا ناتوان كننده سيستم عصبي مركزي هستند و هر دو علايم مشتركي دارند، البته، كاربرد اين داروها در پيشگيري از ميگرن به عنوان تثبيت كننده هاي عصبي است.

مكانيسم عمل divalproex در پيشگيري از ميگرن ناشناخته است، اما افزايش سطح اسيد گاما آمينوبوتيريك (GABA) به عنوان مكانيسمي براي فعاليت ضد تشنج آن پيشنهاد شده است. توپيرامات، مانند divalproex، ممكن است اثرات كلينيكي خود را از طريق افزايش فعاليت GABA اعمال كند، اما با مكانيسمهاي ديگري نيز اثر خود را اعمال مي كند كه شامل بلوك كانالهاي سديمي وابسته به ولتاژ و كاهش فعاليت كربنيك آنهيدراز و نيز كاهش فعاليت انواع مشخصي از گلوتامات است.

بازبيني 15 مطالعه منتشر شده از 2024 بيمار نشان داد كه هر چند به طور كلي داروهاي ضد تشنج در پيشگيري از ميگرن مؤثر و نيز ايمن اند، اما نتايج آنها به طور قابل توجهي در ميان داروهاي مختلف اين گروه متغير است.

دو مطالعه تصادفي و بزرگ، با طراحي كاملاً يكسان در بيش از 900 بيمار مبتلا به ميگرن مزمن (12 3 حمله در ماه)، نتايج مثبت مشابهي در استفاده از توپيرامات به عنوان داروي پيشگيري كننده نشان داد به اين ترتيب كه مصرف توپيرامات با دوز mg/day200 100 كاهش معناداري در تناوب سردردها در يك دوره 6 ماهه ايجاد كرد. علاوه بر اين، تعداد بيماراني كه تناوب ميگرن آنها با مصرف توپيرامات 50% كاهش يافته بود، بسيار بيشتر از بيماراني بود كه از Placebo استفاده مي كردند. توپيرامات با دوز mg/day 50 كمتر از دوز mg/day100 آن مؤثر است. بازبيني شواهد باليني تا به امروز، شامل دو مطالعه اخير، نشان داد كه توپيرامات با دوز mg/day100 در پيشگيري از ميگرن مؤثر و ايمن است.

در ميان اين داروها، divalproex همراه با افزايش وزن است كه خود مي تواند عامل خطر براي تبديل از فرم دور ه اي به فرم ميگرن مزمن باشد. در مقايسه، topiramate همراه با كاهش وزن قابل توجه است. اما پارستزي، اختلالات شناختي و اسيدوز متابوليك ثانويه به از دست دادن بيكربنات، در مصرف اين دارو گزارش شده است.